I) Durante el mes pasado, cómo consideras la calidad de tu sueño?

1.      Muy buena

2.      Aceptablemente buena

3.      Ligeramente pobre

4.      Muy pobre

II) Durante el mes pasado, ¿aproximadamente cuántos minutos necesitaste usualmente para dormirte una vez que decidiste ir a dormir?

1.      0-20 min.

2.      21-30 min.

3.      31-60 min.

4.      más de 60 min.

III) Durante los últimos treinta días, ¿cuántas veces te has despertado cada noche?

1.      ninguna

2.      1-3

3.      4-5

4.      más de 5

IV) Cada noche, durante el pasado mes, ¿cuántas horas has dormido realmente, sin contar el tiempo que estuviste despierto?

1.      8 hs.

2.      6-7 hs.

3.      5-6 hs.

4.      menos de 5 hs.

V) Durante el pasado mes, ¿te sentiste con sueño durante el día?

1.      Nunca

2.      Un poco

3.      Bastante

4.      Todo el tiempo

VI) En el pasado mes, ¿cuántas veces tuviste que tomar algún producto de venta libre (infusiones, preparados de Homeopatía, extractos de hierbas en comprimidos o en gotas) para poder dormir?

1.      Nunca

2.      1-7

3.      8-20

4.      Más  de 20

VII) En el pasado mes ¿cuántas veces has tomado medicamentos sedantes de venta bajo receta para dormir?

1.      Nunca

2.      1-7

3.      8-20

4.      Más de 20

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